فرهگیان بخوانند: تعهدات و جزییات تغییر بیمه تکمیلی بازنشستگان و فرهنگیان

آغاز ثبت‌ نام بیمه تکمیلی فرهنگیان؛ شرکت بیمه دانا نیز مانند سایر شرکت‌های بیمه شرایط خاصی را برای بیمه‌نامه تکمیلی خود در نظر گرفته است. اکنون شنیده ها حاکی از آنست که دو شرکت بیمه گر دانا و معلم برای بیمه تکمیلی فرهنگیان به توافق رسیده اند.

مدیرکل رفاه و پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش درباره قرارداد جدید بیمه تکمیلی فرهنگیان اظهار کرده است که با توجه به رضایتمندی نسبی از شرکت بیمه دانا در طول دو سال گذشته، امسال مجدد با بیمه دانا قرارداد منعقد کردیم.وی افزود: امسال علاوه بر بیمه دانا بر اساس چارچوب تعیین شده برای خدمات و نرخ بیمه با شرکت بیمه معلم هم قرارداد منعقد کردیم و در نهایت در ۲۳ استان با بیمه دانا و در ۹ استان با بیمه معلم قرارداد منعقد شد.

شرایط سنی در بیمه تکمیلی دانا

برای استفاده از خدمات بیمه تکمیلی دانا باید شرایط سنی در موارد زیر رعایت شده باشد:

فرزندان دختر مجرد تا زمان ازدواج یا اشتغال به کار می‌توانند تحت پوشش بیمه تکمیلی دانا قرار بگیرند.

فرزندان دختر مطلقه تا زمان رجوع یا ازدواج مجدد به شرط عدم اشتغال تحت پوشش قرار می‌گیرند.

فرزندان پسر مجرد حداکثر تا سن ۱۸ سال تمام و در صورت اشتغال به تحصیل با ارائه گواهی تحصیلی تا سن ۲۰ سال تحت پوشش قرار می‌گیرند. در مورد دانشجویان دکتری حداکثر سن برای برخورداری از پوشش بیمه ۲۶ سال تمام است.

نوزادان از بدو تولد تحت پوشش قرار می‌گیرند. (باید ظرف مدت یک ماه تصویر شناسنامه نوزاد برای صدور الحاقیه به یکی از شعب بیمه دانا تحویل داده شود)

فرزندان معلول جسمی و ذهنی بیمه‌شدگان بدون شرایط سنی تحت پوشش قرار می‌گیرند.

سایر بیمه‌شدگان حداکثر تا سن ۶۰ سالگی تحت پوشش قرار می‌گیرند.

شرکت بیمه دانا بیمه‌شدگان بالای ۶۰ سال تا ۷۰ سال تمام را با ۵۰ درصد و افراد بالای ۷۰ سال را با ۱۰۰ درصد افزایش حق بیمه تحت پوشش قرار می‌دهد.

خدمات بیمه تکمیلی دانا

شرکت بیمه دانا در کنار خدمات اصلی خود، یک سری خدمات تکمیلی را نیز برای بیمه‌گزاران در نظر گرفته است. در ادامه این خدمات را شرح می‌دهیم.

سیستم مشاوره و ارجاع

سیستم مشاوره و ارجاع با اهداف زیر طراحی شده است:

اطلاع از مفاد قرارداد

ارائه راهنمایی‌های اختصاصی به بیمه‌شدگان

ارائه اطلاعات مورد نیاز بیمه‌شدگان در مورد امکانات مراکز درمانی طرف قرارداد

کاهش هزینه‌ها

جلوگیری از اتلاف وقت بیمه‌شدگان

بیمه‌گزاران می‌توانند در ساعات اداری از طریق تماس تلفنی اطلاعات مورد نیاز خود را از این سیستم دریافت نمایند.

سرویس آنکال ۲۴ ساعته پزشکان

پزشکان معتمد بیمه دانا برای ارائه مشاوره‌های درمانی مورد نیاز بیماران و انجام هماهنگی‌های لازم برای بستری شدن در مراکز طرف قرارداد با بیمه دانا، به صورت شبانه روزی آماده خدمت‌رسانی به بیمه‌گزاران هستند.

کارت طلایی درمان

کارت طلایی درمان یکی دیگر از خدمات شرکت بیمه دانا به بیمه‌شدگان است. با ارائه این کارت در هر ساعت از شبانه‌روز امکان برخورداری از خدمات بستری بدون محدودیت در سقف تعهدات، پرداخت فرانشیز و هزینه‌های خارج از تعهد، در دسترس بیمه‌گزاران قرار می‌گیرد. کارت طلایی درمان بیمه دانا در کلیه مراکز درمانی طرف قرارداد دارای اعتبار است.

دریافت خسارت از بیمه تکمیلی دانا

بیمه‌گزاران می‌توانند به دو صورت از خدمات درمانی بیمه تکمیلی دانا استفاده نمایند.

۱. مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه دانا

بیمه‌گزاران با ارائه معرفی‌نامه می‌توانند از خدمات درمانی بیمه تکمیلی دانا استفاده نمایند. برای دریافت معرفی‌نامه می‌توانید به یکی از شعب بیمه دانا مراجعه کرده و معرفی‌نامه را دریافت نمایید. شرکت بیمه دانا امکان دریافت آنلاین معرفی‌نامه را از طریق سامانه پذیرش الکترونیکی درمان نیز در دسترس بیمه‌گزاران قرار داده است.

لازم به ذکر است در شرایطی که بیمارستان‌های طرف قرارداد بیمه دانا با شرکت بیمه‌گر پایه قرارداد نداشته باشند، بیمه‌گزار باید فرانشیز و سهم بیمه پایه را خودش پرداخت نماید.

۲. مراجعه به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد

در صورتی که بیمه‌گزاران برای دریافت خدمات درمانی به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد بیمه دانا مراجعه نمایند، باید تمام هزینه‌ها را پرداخت کنند. سپس با ارائه مدارک لازم و بعد از دریافت سهم بیمه‌گر پایه برای دریافت هزینه درمان به یکی از شعب بیمه دانا مراجعه نمایند.

مدارک لازم برای صدور معرفی‌نامه بیمه درمان تکمیلی دانا

بیمه‌گزاران برای دریافت معرفی‌نامه درمانی باید مدارک زیر را ارائه دهند:

کارت معتبر بیمه دانا یا معرفی‌نامه بیمه‌گزار

گواهی پزشک معالج در خصوص نوع بیماری یا جراحی مورد نیاز

تصویر دفترچه بیمه بیمار و بیمه‌شده اصلی

اصل شناسنامه فرزندان دختر بالای ۱۷ سال و مطلقه

گواهی اشتغال به تحصیل برای فرزندان پسر بالای ۲۲ سال تا ۲۵ سال

مدارک مورد نیاز برای دریافت خسارت از بیمه تکمیلی دانا

برای دریافت خسارت از بیمه تکمیلی دانا ارائه مدارک زیر الزامی است:

کپی برابر اصل شده تمام مدارک درمانی

کپی چک دریافتی از بیمه‌گر پایه یا تاییدیه پرداخت وجه به حساب بیمه‌شده توسط بیمه‌گر پایه

کپی شناسنامه و دفترچه درمانی بیمار

کپی کارت درمان بیمار

قرارداد با بیمه معلم در ۹ استان

مدیرکل رفاه و پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش ادامه داد: بیمه تکمیلی فرهنگیان در استان‌های خراسان جنوبی، خراسان شمالی، خوزستان، کهگیلویه و بویراحمد، یزد، گیلان، آذربایجان شرقی، قم و چهارمحال و بختیاری با بیمه معلم منعقد شده است.

نیکفر با اشاره به اینکه در بحث بیمه تکمیلی فرهنگیان هیچ تبعیضی میان استان‌ها نیست، متذکر شد: شرکت بیمه دانا و بیمه معلم خدمات و نرخ بیمه یکسانی را دریافت می‌کنند. همچنین از مدیران کل آموزش و پرورش استان‌ها و معاونان پشتیبانی خواستیم تا نظر جمعی را درباره بیمه معلم و دانا پرسیده و شرکت بیمه‌گر مدنظر خود را در قالب مکاتبه برای ما ارسال کنند.

هزینه دندانپزشکی ۶ میلیون تومان

وی بیان کرد: خدمات ارائه شده در بیمه تکمیلی امسال فرهنگیان همانند سال گذشته است یعنی بیشتر تعهدات بدون سقف و فرانشیز ۵ تا ۱۵ درصد است همچنین هزینه عینک یک میلیون و ۵۰۰ هزار تومان و دندانپزشکی ۶ میلیون تومان به ازای هر نفر است.

نیکفر درباره حق بیمه عنوان کرد: حق بیمه ۵۶۰ هزار تومان به ازای هر نفر است که دو سوم آن را آموزش و پرورش و یک سوم را فرد متقاضی پرداخت می‌کند.

مدیرکل رفاه و پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش بیان کرد: بیمه تکمیلی جدید فرهنگیان در قالب بیمه دانا از اول تیر فعال شده است و اطلاعات فرهنگیان متقاضی نیز به شرکت بیمه بیمه معلم ارسال شده است.

بازنشستگان می‌توانند در دوره زمانی مشخص شده با ورود به سامانه ثبت‌نام آنلاین که به صورت لینک ثابت در صفحه اصلی سایت اطلاع‌رسانی (cspf.ir) و همچنین درگاه خدمات الکترونیک صندوق (eservices.cspf.ir) فعال می‌شود، اقدام کنند.

بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی و بازنشستگان کشوری باز هم به دغدغه بازنشستگان تبدیل شده و آنگونه که در خبرها به گوش می رسد احتمال تغییر شرکت بیمه وجود دارد و قرار است اخیرا دوباره مناقصه پذیرش قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان برای نیرو‌های ذیل صندوق بازنشستگی کشوری برگزار شود؛ از این رو در اندیشه معاصر به موضوع مهم بیمه تکمیلی بازنشستگان پرداخته ایم و در ادامه جزئیات بیشتر بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری و تامین اجتماعی را شرح داده ایم.

در سال‌های گذشته، طرف قرارداد صندوق بازنشستگان کشوری برای بیمه تکمیلی بازنشستگان، شرکت آتیه سازان حافظ بود. اما از این پس شرکت «بیمه ملت»، خدمات بیمه تکمیلی درمان را به بازنشستگان کشوری ارائه می‌کند.

در این راستا، بازنشستگان و وظیفه‌بگیران متقاضی این خدمت می‌توانند برای ثبت آنلاین “درخواست برقراری و انصراف” از اول خردادماه به مدت سه ماه تا ۳۱ مردادماه طبق سنوات گذشته اقدام کنند

شرکت «بیمه ملت» درحالی برنده مناقصه ارائه خدمت بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان کشوری برای سال ۱۴۰۳ شده است که پیش از این شرکت آتیه‌سازان حافظ سال‌ها ارائه خدمات بیمه تکمیلی به بازنشستگان را بر عهده داشت.

اطلاعات تکمیلی و زمان پذیرش اسناد درمانی مربوط به سال ۱۴۰۳ متعاقباً به اطلاع بازنشستگان خواهدرسید.

جدول تعهدات بیمه تکمیلی ۱۴۰۳ بازنشستگان کشوری و فرهنگیان بازنشسته توسط صندوق بازنشستگی منتشر و در اندیشه معاصر ارائه شده است.

هزینه ماهانه بیمه تکمیلی هر نفر مبلغ ۳/۵۸۰/۰۰۰ ریال است که از این مبلغ سهم هر بازنشسته ۳۰ درصد می‌باشد و ماهانه مبلغ ۱/۰۷۴/۰۰۰ ریال بابت بیمه تکمیلی هر نفر از حقوشان کسر می‌گردد و باقی آن یعنی ۷۰ درصد که مبلغ: ۲/۵۰۶/۰۰۰ ریال می‌باشد توسط صندوق بازنشستگی کشوری پرداخت می‌گردد

کلیه بازنشستگانی که تا پایان اسفندماه ۱۴۰۲ عضو بیمه تکمیلی اتیه سازان بوده اند و فروردین و اردیبهشت ۱۴۰۳ از حقوقشان هزینه بیمه تکمیلی قبلی ماهانه مبلغ: ۶۷۵/۰۰۰ ریال کسر گردیده است با قرارداد جدید بیمه تکمیلی ملت کماکان از فروردین ماه ۱۴۰۳ عضو بیمه تکمیلی ملت هستند و بیمه تکمیلی جدید ملت از ۱۴۰۳/۰۱/۰۱ برای انان انجام می‌گردد.

موضوع بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی و بازنشستگان کشوری از جمله مسائل چالش برانگیز بازنشستگان بخش خصوصی و بازنشستگان بخش دولتی کشور ماست. از دهه ۱۳۸۰ که درمان مستقیم برای بازنشستگان هردو سازمان بیمه‌گر عمومی دشوار شد، این وظیفه بیشتر برعهده یک نهاد بیمه کننده تکمیلی به نام «شرکت بیمه آتیه سازان حافظ» قرار گرفت و باوجود انتقادات فراوان بازنشستگان به این شرکت، این مجموعه به عنوان تنها نهاد بیمه‌گر تکمیلی بازنشستگان حفظ شد.

بسیاری از بخش‌های پُر هزینه درمان بازنشستگان از جمله هزینه‌های برخی پروتزها، درمان دندان و بسیاری دیگر از حوزه‌ها عمدتاً مشمول بیمه‌های تکمیلی هستند که به دلیل ریسک بالای بیماری و نیاز در سنین بالا و بازنشستگان، بیمه‌های تجاری و بخش خصوصی از ورود به این حوزه برای افراد سالمند اجتناب می‌کنند.

از آنجا که طبق قانون الزام کلیه هزینه‌های درمان بازنشستگان باید از طریق صندوق بیمه‌گر (سازمان تامین اجتماعی یا صندوق کشوری) انجام می‌شد، دولت این تعهدات را تا سال‌ها انجام می‌داد، اما انباشت هزینه‌ها و تعهدات باعث شد تا به مرور این وظیفه قانونی از نظر عرفی برای سازمان‌های بیمه‌گر غیرقابل اجرا شود و کانون‌های بازنشستگی تامین اجتماعی و کشوری نیز هردو به ورود مجموعه ثالث در این حوزه رضایت دادند. این رضایت دادن نسبی، اما به منزله رضایت سایر بازنشستگان نبود و هم اکنون بسیاری بازنشستگان درباره عدم تحقق به موقع مطالبات یا پذیرش بیمه تکمیلی شرکت یاد شده توسط مراکز درمانی ناراضی هستند.

از آنجا که قرار است اخیرا دوباره مناقصه پذیرش قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان برای نیرو‌های ذیل صندوق بازنشستگی کشوری برگزار شود، دوباره نقد‌های بازنشستگان به این موضوع روی دایره آمده است؛ مناقصه‌ای که معمولا بازنشستگان تامین اجتماعی در پاییز با آن مواجه هستند.

یک قرارداد دارای منفعت؟

مهرداد دارانی (عضو کمیته بیمه و تامین اجتماعی خانه کارگر) با اشاره به معضلات بیمه تکمیلی بازنشستگان در سال‌های اخیر اظهار می‌کند: واقعیت امر این است که شرکت آتیه سازان حافظ به عنوان تامین کننده بیمه تکمیلی یک صندوق است و ماهیت شرکت بیمه ندارد. یعنی از نظر فنی در قیاس با یک شرکت بیمه کسری‌هایی دارد؛ ضمن اینکه از نظر سازمانی ذیل بیمه سلامت و وزارت بهداشت است و همین دو مسئله باعث شده نسبت متفاوتی با بیمه‌گران دولتی و خصوصی دیگر داشته باشد.

وی با بیان اینکه «بیمه آتیه سازان حافظ متاسفانه ذیل بیمه مرکزی نیست» اظهار کرد: ما مثلا در حوزه بیمه مرکزی چیزی به نام «مانده» نداریم. ۵۰ درصد بیمه‌های اشخاص برای بیمه مرکزی می‌رود، اما این برای بیمه آتیه سازان حافظ متفاوت است، زیرا در این صندوق بیمه‌گر تکمیلی، از ۱۰۰ درصد حق بیمه ۸۰ درصد مبلغ به خدمات بیمه تکمیلی اختصاص یافته و ۲۰ درصد برای هزینه‌های خودشان نگه داشته می‌شود.

دارانی تصریح کرد: اما شرکت‌های بیمه دیگر اگر ریسک را بپذیرند، خسارت ممکن است تا ۲۰۰ یا ۳۰۰ درصد حق بیمه نیز باشد و آنان نیز پرداخت را انجام دهند. اکنون با این وضعیت خاص مدیریتی بیمه‌گر تکمیلی ما نمی‌تواند ادامه مسیر دهد و حیات و ممات این مجموعه به همان دریافت ۲۰ درصد هزینه از ناحیه حق بیمه است.

این کارشناس حوزه تامین اجتماعی اضافه کرد: در دهه‌های گذشته اساسنامه بیمه آتیه سازان حافظ چنان تغییر کرد که با اضافه کردن‌بندی مقرر شد که بیمه‌های تکمیلی نیز می‌تواند ذیل بیمه این شرکت باشد. از آنجا که این مجموعه ذیل وزارت بهداشت است، بیمه مرکزی که خود دولتی است نتوانسته این مجموعه را ذیل خود در آورد. نامه‌نگاری‌هایی در این رابطه صورت گرفته است که براساس آن بیان شده که باید این شرکت ذیل بیمه مرکزی در بیاید، اما این نامه‌نگاری‌ها هنوز به ثمر نشسته است. علت این است که شرکت می‌خواهد این حالت ۲۰-۸۰ خود را حفظ کند. این درحالی است که اگر این مجموعه زیرنظر بیمه مرکزی بیاید، دیگر به یک وظیفه تخصصی عمل می‌کند.

وی تاکید کرد: بیمه مرکزی در بیمه اموال ۲۵ درصد حق بیمه و در بیمه‌های اشخاص ۵۰ درصد حق بیمه را می‌گیرد و بر عملکرد شرکت‌های بیمه ذیل خود نظارت می‌کند. بعدا در صورت وقوع خسارت یا هزینه، این مبلغ را برمی‌گرداند. این روابط مالی باعث ایجاد نظارت از بالا به پایین به شرکت‌های بیمه می‌شود.

دارانی تاکید کرد: علت نارضایتی بازنشستگان کشوری و تامین اجتماعی از بیمه تکمیلی‌شان این است که به دلیل همین نظام ۲۰-۸۰ حق بیمه به دلیل فشار هزینه‌های درمانی شرکت بیمه کننده تکمیلی باوقوع هزینه‌ها مجبور است مبالغ را امحال کرده و به آینده موکول کند و تسویه حسابی با فاکتور‌های درمانی رخ ندهد. در برخی موارد نیز برای جلوگیری از این روند، مجبور به قرار دادن فرانشیز‌های نامتعارف در برخی موارد درمانی مهم تکمیلی شده که هزینه از جیب بازنشسته از این طریق افزایش می‌یابد.

عضو کمیته بیمه و تامین اجتماعی خانه کارگر اظهار کرد: البته خود آتیه سازان حافظ بهانه‌هایی مانند تسویه دیر هنگام حق بیمه‌های سازمان تامین اجتماعی با این شرکت را مطرح می‌کند، زیرا نیمی از هزینه‌های بیمه تکمیلی با تامین اجتماعی و نیمی با بازنشستگان است. در سال گذشته ۱۰ هزار میلیارد تومان از طریق صندوق و ۱۰ هزار میلیارد تومان از طریق بازنشستگان به این شرکت در حوزه بیمه شدگان تامین اجتماعی پرداخت شد که مبلغ کمی نیست. این درحالی است که بیمه دولتی ایران در سال‌های پیش با کانون وکلا قرارداد بیمه تکمیلی‌ای داشت که تا حدود ۳۰۰ درصد ضریب پوشش خسارت داشت؛ این التزام بیمه‌گر به قرارداد را می‌رساند، اما بیمه تکمیلی ما ملتزم نیست!